Abrechnungsirrsinn:
Beihilfe + GKV in Pflegeversicherung
Die gesetzlichen Regelungen für Verbliebene von Beamten sind induktiv vorzüglich geeignet, so dass sie geschwind in ein
Antragsdrama konvertieren
Das ANTRAGSDRAMA nimmt insbesondere dann seinen Lauf, wenn Ehepartner 1 Beamter mit PKV (private Krankenversicherung) und Anspruch auf Beihilfe hat (beim Landesamt für Besoldung + Versorgung) und Ehepartner 2 gesetzlich versichert ist.
Auch, wenn der verbeamtete Ehepartner vor 50 Jahren verstorben ist und der gesetzlich versicherte Hinterbliebene Pflegegeld bezieht, muss man sich nicht wundern, wenn nur das halbe Pflegegeld von der gesetzlichen Versicherung getragen wird. Denn im Falle des Eintretens einer Pflegebedürftigkeit des gesetzlich versicherten Ehepartners ist zur Hälfte die Beihilfe für alle Pflegeleistungen zuständig, auch wenn der gesetzlich Versicherte nur kurze Zeit über den Ehepartner beihilfeberechtigt war.
Beihilfe steht länger als Testament in Pflicht
In unserem speziellen, realen Fall ist der Ehepartner 1 vor 50 Jahre verstorben. Nach 30 Jahren ist zB das Testament des Ehepartners nicht mehr rechtlich bindend, aber die Beihilfe des Ehepartners 1 ist auch nach 50 Jahren noch zuständig für den angeheirateten, gesetzlich Versicherten – allerdings nur für Pflegeleistungen. Da der Ehepartner 1 (Beamter) bereits vor 50 Jahren verstorben ist, blieb Ehepartner 2 gesetzlich versichert. Der Ehepartner 2 wusste niemals etwas von seiner Beihilfeberechtigung bzw. 50 Jahre nach Tod von Ehepartner 1 mit rund 80 Jahren + einsetzender Demenz wusste er kaum noch, dass er überhaupt ein paar Monate verheiratet war mit einem Beamten. Tritt die Beihilfe bei Beamten für 70 % aller medizinischen Kosten ein, so sind es für den gesetzlich versicherten Ehepartner nur 50 %, die anderen 50 % werden von der gesetzlichen Versicherung des Ehepartners 2 getragen.
Abschlag beantragen
„Zur Vereinfachung“ des Bezuges von Pflegegeld kann man bei der Beihilfe eine 6-monatige Abschlagszahlung beantragen. Da wird sich manch einer freuen und denken, die Abschlagszahlung für 6 Monate käme in einer Summe, aber de facto beantragt man mit der Abschlagszahlung für 6 Monate lang die bei der gesetzlichen Versicherung fehlende Hälfte des Pflegegeldes. Ad absurdum Noch diffiziler wird es, wenn Pflegedienst und Pflegeperson sich die Pflege „teilen“, denn dann ist monatlich ein gesonderter Erstattungsantrag mit den belegten Kosten bei der Beihilfe www.lbv.nrw.de einzureichen. Ist die pflegende Person – wie häufig – nahe am hohen Alter der zu Pflegenden dran, so dürfte eine dergleich aufwändige Antragsstellung nicht in Frage kommen – und der Staat spart seine (hälftigen) Kosten, die gesetzliche Versicherung zahlt nur die Hälfte. Bei einer Mischpflege mit Pflegedienst übernehmen gerne unseriöse Pflegedienste die komplette Abrechnung der Senioren und werden einen Großteil des Pflegegeldes/der Pflegeleistungen unterschlagen und öffnen dem Betrug Tor und Angel.
Betrügerische Pflegedienste
In unserem realen Fall kam der erste Pflegedienst sofort mit einer Abtretungserklärung und der Beteuerung, dass man sich gar nicht in die Pflege einmische einher: das bedeutet letztlich, dass der Pflegedienst 0 Leistung erbringen wollte und 70-80 % des (aufs Doppelte erhöhten) Pflegegeldes einzukassieren gedachte – zusätzlich noch alle anderen möglich ausschöpfbaren Leistungen, wie die Verhinderungspflege und …. Die „Wertschöpfungskette“ dieses ersten Pflegedienstes bestand also daraus, für 0 Leistung 70-80 % des Pflegegeldes widerrechtlich zu kassieren und die Pflegenden sowie die Kassen zu betrügen. Diesem Ansinnen wurde jedoch im vorliegenden Fall nicht stattgegeben… Nach Entlassung dieses unseriösen Pflegedienstes versuchte der Pflegedienst wegen der „entgangenen Profite“ dann noch einen Abrechnungsbetrug „hinterherzuschieben“ und verlangte ein halbes Jahr nach Wechsel die Aushändigung der Krankenversicherungskarte des zu Pflegenden, um sich (nachträglich) Rezepte bei einem völlig fremden Arzt in 40 km Entfernung mittels Abrechnungsbetrug zu „sichern“… Jener unseriöse Pflegedienst forderte dann dreisterweise 7 Monate später noch Zuzahlungen zu den nie erhaltenen Rezepten sowie zur Fake-Rechnung des Arztes…
Güldener Vorteil
Doch diese kuriose Konstellation „Beihilfe/gesetzliche Krankenkasse“ hat in hohen Pflegegraden (4+5) einen geldwerten Vorteil: Weil Beamte nicht //allgemein// genug profitieren, zahlt die Beihilfe zB im Pflegegrad 5 bei heimischer Pflege einen monatlichen Pflegezuschlag von 240 €, der halbjährlich mit der Antragstellung auf Abschlagszahlung „6 Monate gesammelt“ mit 1440 € – zweimal jährlich – zur Auszahlung kommt. Dann muss nur noch die erste Antragstellung im Dezember oder Juli stattgefunden haben – und schon erhält man im Dezember ein nettes Weihnachtsgeld von 1440 € sowie im Juli den gleichen Betrag als „Urlaubsgeld“…. Zuvorderst gilt es jedoch, sich durch den Abrechnungsdschungel eine Schneise zu schlagen. Das fängt bereits bei den völlig unlogischen, konfusen Abrechnungen der Beihilfe an, bei denen nicht mal klar wird, ob man Geld bekommt oder zahlen muss:
undurchdringbare Fantasiezahlen
Und für wen es ein Labsal ist, sich durch gestelztes Beamten/Bürokraten Deutsch zu mühen, der wird viel Freude (an den Stilblüten und) den Vorschriften und gesetzlichen Grundlagen für eine Beihilfegewährung haben:
Die Angemessenheit der beihilfefähigen Aufwendungen richtet sich nach § 87a Absatz 1 Satz 7 SGB XI.
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/BJNR101500994.html
https://www.finanzverwaltung.nrw.de/sites/default/files/asset/document/merkblatt_land.pdf
